麻酔科学　9月3日版

320例を対象とした単施設3群ランダム化試験において、腹腔鏡下両側二重腹横筋膜面ブロックは、静脈内患者管理鎮痛法単独と比較して術後24時間のQuality of Recovery-15スコアを有意に改善した。外科医施行腹直筋鞘ブロックの優越性は示されなかったが、両区域鎮痛法はいずれも初回救済鎮痛薬使用までの時間を延長し、ブロック関連合併症は認められなかった。

重要性: 本研究は、実臨床で導入可能な2種類の区域鎮痛法を患者中心の回復指標で直接比較し、腹腔鏡下二重腹横筋膜面ブロックを支持する実践的な結果を示した。また、外科医施行腹直筋鞘ブロックについて優越性を認めなかった点は、根拠が不十分な手技の普及を防ぐうえでも重要である。

臨床的意義: 低侵襲大腸手術を受ける適切な患者では、腹腔鏡下両側二重腹横筋膜面ブロックを多峰性鎮痛に組み込むことで、術後早期回復を改善し、救済鎮痛薬の使用を遅らせられる可能性がある。ただし、オピオイド消費量や在院日数は有意に減少しなかったため、他の鎮痛手段を自動的に置き換えるのではなく併用すべきである。

今後の研究への示唆: 今後は多施設試験で腹腔鏡下二重腹横筋膜面ブロックの回復改善効果を検証し、費用対効果や手技習熟曲線を評価するとともに、オピオイド関連有害事象、退院可能となるまでの時間、患者報告機能など臨床的に重要な転帰への影響を明らかにする必要がある。

実用的な多施設ランダム化試験iHOPEでは、術後30日以内の死亡または新規重篤心肺合併症の複合転帰は、脊髄くも膜下麻酔群14%、全身麻酔群12%であったが、統計学的有意差は認められなかった。大腿骨近位部骨折の高齢患者では、脊髄くも膜下麻酔を一律に優先するのではなく、個別化した麻酔選択を支持する結果である。

重要性: 本研究は、虚弱な高齢患者で頻繁に直面する重要な麻酔選択を検討し、脊髄くも膜下麻酔に臨床的に意味のある優越性があると仮定することに対する重要な否定的エビデンスを提供した。結果は、共同意思決定を支援し、麻酔法に依存した診療のばらつきを減らす可能性がある。

臨床的意義: 臨床医は、脊髄くも膜下麻酔が重篤合併症を普遍的に減少させると考えるのではなく、患者背景、禁忌、手術状況、専門性、患者の希望に基づいて脊髄くも膜下麻酔または全身麻酔を選択すべきである。ただし、早期中止と相当数の治療法変更があったため、両麻酔法の完全な同等性が確立されたわけではない。

今後の研究への示唆: 今後は、十分な検出力を備えた実用的試験または個人データメタアナリシスにより、フレイル、心肺疾患、認知機能障害、骨折型や手術特性など、臨床的に重要なサブグループを検討する必要がある。

9340例を含む79件のランダム化試験を統合した本メタアナリシスでは、遠隔虚血プレコンディショニングによる全体の死亡率低下は統計学的に有意ではなかった。麻酔導入前に介入したサブグループでは死亡率が低く、探索的解析では脳卒中、在院日数、術後好中球ゼラチナーゼ関連リポカリンの減少が示され、無差別な導入ではなく対象を絞った検証が支持された。

重要性: 本解析は、生物学的に魅力的な臓器保護戦略に対する過度な期待を抑え、全体の死亡率に対する中立的結果と、臨床試験で検証可能な実施時期のシグナルを示した点で重要である。また、否定的結果とサブグループ所見が、より有益な将来試験の設計に役立つことを示している。

臨床的意義: 非心臓手術における死亡率低下のみを目的として、遠隔虚血プレコンディショニングを routine に推奨することは現時点ではできない。今後臨床的に検討する場合は、麻酔導入前に標準化して実施し、患者中心の転帰を事前に規定するとともに、既存試験の異質性とバイアスリスクを考慮すべきである。

今後の研究への示唆: 今後の試験では、麻酔導入前に実施する遠隔虚血プレコンディショニングの標準化プロトコルを事前登録し、臓器障害リスクが臨床的に高い患者を重点的に組み入れ、可能な場合は偽介入対照を用いるべきである。また、死亡、脳卒中、腎障害、患者中心の回復指標を長期追跡とともに評価する必要がある。